醫(yī)療器械的創(chuàng)新往往從一個(gè)看似簡(jiǎn)單的愿望開始：讓手術(shù)更安全，讓診斷更精準(zhǔn)，讓患者恢復(fù)更快。然而，真正能進(jìn)入醫(yī)院日常、寫進(jìn)指南路徑的器械，卻屈指可數(shù)。

這背后最大的障礙之一，就是證據(jù)。

很多企業(yè)有過這樣的困惑：產(chǎn)品已經(jīng)完成了注冊(cè)臨床試驗(yàn)，甚至拿到上市許可，但醫(yī)生依舊遲疑，醫(yī)保遲遲不納入，市場(chǎng)始終打不開。為什么？因?yàn)椤白鲞^臨床試驗(yàn)”不等于“證據(jù)充足”。

數(shù)據(jù)顯示，美國 FDA 每年平均批準(zhǔn)2929個(gè) 510(k) 器械，但真正代表創(chuàng)新原理、必須依賴系統(tǒng)臨床證據(jù)的 PMA 審批數(shù)量只有約34個(gè) 。進(jìn)入臨床路徑的比例更低。換句話說，只有少部分器械走到了“證據(jù)站得住”的那一步。

證據(jù)不僅是審批環(huán)節(jié)的一張“入場(chǎng)券”，它還同時(shí)承擔(dān)著三重角色：讓監(jiān)管機(jī)構(gòu)相信安全有效，讓醫(yī)生愿意在臨床實(shí)踐中使用，讓支付方認(rèn)可其經(jīng)濟(jì)與社會(huì)價(jià)值。臨床證據(jù)，是器械真正走向常規(guī)應(yīng)用的“通行證”。

01

臨床證據(jù)的多重角色

審批的通行證

在全球主要市場(chǎng)，臨床證據(jù)是注冊(cè)審批的核心環(huán)節(jié)。

中國：NMPA 明確規(guī)定，對(duì)新原理、新結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新器械，必須開展系統(tǒng)臨床試驗(yàn)，提交安全性與有效性數(shù)據(jù)。如果有充分的臨床評(píng)價(jià)資料，也可申請(qǐng)豁免，但比例有限。

美國：FDA 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)（Class III）器械要求通過 IDE（Investigational Device Exemption） 臨床試驗(yàn)，才能支撐 PMA（Pre-Market Approval） 申請(qǐng) 。

歐洲：隨著 MDR 上線，臨床證據(jù)要求顯著提高。過去部分器械可以通過“等效性”證明完成注冊(cè)，如今必須提交自身的臨床數(shù)據(jù)，對(duì)創(chuàng)新產(chǎn)品尤其嚴(yán)格 。

審批層面的證據(jù)要求，確保了器械“能安全有效地上市”。但這只是第一道門檻。

醫(yī)生采用的基礎(chǔ)

審批通過，并不意味著醫(yī)生會(huì)立即把新器械納入日常工作。醫(yī)生真正看重的，是證據(jù)是否能回答：

它比現(xiàn)有技術(shù)更安全嗎？

它能顯著改善患者結(jié)局嗎？

它的并發(fā)癥、長期隨訪數(shù)據(jù)是否可靠？

可吸收冠脈支架就是一個(gè)典型案例。早期的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示手術(shù)成功率和短期效果良好，產(chǎn)品也獲得了批準(zhǔn)。但隨后多年隨訪發(fā)現(xiàn)，再狹窄和支架塌陷等并發(fā)癥明顯高于金屬支架，導(dǎo)致醫(yī)生群體對(duì)其信任度急劇下降，臨床采用率隨之下滑。

這說明：醫(yī)生的采納，依賴的是長期、扎實(shí)的證據(jù)，而不僅僅是審批文件里的數(shù)據(jù)。

支付與市場(chǎng)進(jìn)入的依據(jù)

對(duì)支付方而言，證據(jù)還承擔(dān)著第三重角色：決定是否為創(chuàng)新買單。

歐美：健康技術(shù)評(píng)估（HTA）幾乎是支付決策的必經(jīng)環(huán)節(jié)。英國 NICE 的 HTA 手冊(cè)明確要求，必須在比較不同干預(yù)手段的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)濟(jì)建模評(píng)估器械的“成本-效果比”  。沒有強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，新技術(shù)很難進(jìn)入醫(yī)?；驀医】刁w系。

美國：2024 年，CMS 發(fā)布了 TCET（Transitional Coverage for Emerging Technologies） 最終通知，允許部分創(chuàng)新設(shè)備在有限覆蓋的同時(shí)，繼續(xù)積累真實(shí)世界證據(jù)（Coverage with Evidence Development, CED）  。這體現(xiàn)出證據(jù)對(duì)支付環(huán)節(jié)的“邊覆蓋、邊驗(yàn)證”價(jià)值。

中國：近年來，國家醫(yī)保局逐漸引入臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估思路，在創(chuàng)新耗材準(zhǔn)入、集采之外的談判環(huán)節(jié)，越來越強(qiáng)調(diào)“真實(shí)臨床價(jià)值”。

換句話說，即使一款器械擁有監(jiān)管許可，如果不能用證據(jù)證明它不僅“能用”，還“值得用”，支付體系也不會(huì)輕易放行。

02

為什么“試驗(yàn)結(jié)果”還不夠？

很多企業(yè)會(huì)問：我的產(chǎn)品已經(jīng)做了臨床試驗(yàn)，為什么還是沒能順利進(jìn)入醫(yī)院常規(guī)？原因在于，監(jiān)管審批所需的證據(jù)，與醫(yī)生采用和支付決策所需的證據(jù)，并不是一回事。

小樣本與外部效度不足

不少注冊(cè)臨床試驗(yàn)規(guī)模有限，常見設(shè)計(jì)是單中心、數(shù)十至數(shù)百例。這樣的數(shù)據(jù)能夠回答“能不能用”，但無法回答“普遍能不能用”。歐洲 MDR 明確要求，臨床評(píng)價(jià)必須基于“足夠的樣本量與代表性”，強(qiáng)調(diào)外部效度。因此，過去依賴“等效性”豁免的路徑越來越難走，新產(chǎn)品必須自己積累更多、多中心的證據(jù) 。

隨訪周期過短

醫(yī)療器械，尤其是植介入和耐用設(shè)備，往往需要多年隨訪才能看清長期風(fēng)險(xiǎn)。以可吸收支架為例：上市時(shí)的試驗(yàn)主要觀察 1 年內(nèi)的再狹窄率，結(jié)果良好。但 3–5 年隨訪顯示，其再狹窄和塌陷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于金屬支架，最終導(dǎo)致市場(chǎng)信心喪失。這說明，短期數(shù)據(jù)可以過審，但不足以贏得醫(yī)生的長期信任。

終點(diǎn)指標(biāo)不匹配

企業(yè)在試驗(yàn)中常設(shè)“過程指標(biāo)”——例如手術(shù)時(shí)間縮短、影像指標(biāo)改善。但醫(yī)生和支付方更關(guān)心的是臨床結(jié)局（并發(fā)癥率、再手術(shù)率、功能改善）和經(jīng)濟(jì)性（是否能降低總體醫(yī)療開支）。

英國 NICE 在其 HTA 評(píng)估手冊(cè)中，要求評(píng)價(jià)必須涵蓋“目標(biāo)人群、比較方案、主要結(jié)局指標(biāo)以及成本-效果建?！? 。這意味著：如果企業(yè)的試驗(yàn)終點(diǎn)沒有覆蓋患者獲益和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，再漂亮的數(shù)據(jù)也難以推動(dòng)支付方放行。

器械迭代過快，傳統(tǒng) RCT 不完全適用

軟件類醫(yī)療器械和 AI 影像產(chǎn)品更新頻繁，往往一年就能迭代多個(gè)版本。傳統(tǒng) RCT 從設(shè)計(jì)到完成可能要花三五年，結(jié)果出來時(shí)，產(chǎn)品版本已更新，證據(jù)“過期”。

因此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)開始轉(zhuǎn)向接受真實(shí)世界證據(jù)（RWE）作為補(bǔ)充。FDA 在 2023 年更新的 RWE 指南草案里提出，可以在滿足數(shù)據(jù)質(zhì)量和偏倚控制的前提下，將真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于監(jiān)管決策  。這為快速迭代的器械提供了新的證據(jù)路徑。

資金與資源的現(xiàn)實(shí)制約

做一項(xiàng)多中心、長期隨訪的器械臨床試驗(yàn)，往往需要數(shù)千萬乃至上億元投入。對(duì)初創(chuàng)企業(yè)來說，難度極高。美國 NIH 等機(jī)構(gòu)設(shè)有“轉(zhuǎn)化基金”來支持，但覆蓋有限；中國也在探索通過樂城真實(shí)世界研究試點(diǎn)來幫助企業(yè)補(bǔ)證 。這也解釋了為什么很多項(xiàng)目停留在“能過審批”，卻無法積累更高層級(jí)的證據(jù)。

03

真實(shí)世界證據(jù)（RWE）的崛起

當(dāng)傳統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）在樣本量、周期和適應(yīng)場(chǎng)景上顯得捉襟見肘時(shí)，真實(shí)世界證據(jù)（RWE）正逐漸走上舞臺(tái)。它并不是替代 RCT，而是對(duì)器械證據(jù)鏈的有力補(bǔ)充。

監(jiān)管側(cè)：從觀望到制度化

美國 FDA：早在 2016 年就提出將 RWE 納入監(jiān)管決策的框架，并在 2023 年發(fā)布了更新的指南草案，明確要求先評(píng)估數(shù)據(jù)來源、質(zhì)量和偏倚，再?zèng)Q定是否用于審批 。目前，AI 影像軟件、植介入器械更新迭代等場(chǎng)景，F(xiàn)DA 已經(jīng)多次引用 RWE 支撐決策。

歐盟 MDR：要求企業(yè)在提交臨床評(píng)價(jià)報(bào)告（CER）時(shí)，必須納入上市后臨床隨訪（PMCF）的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，作為長期風(fēng)險(xiǎn)和性能驗(yàn)證的核心。

中國 NMPA：2019 年起在海南樂城率先啟動(dòng)真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）試點(diǎn)，允許企業(yè)用境外上市器械在樂城產(chǎn)生的臨床使用數(shù)據(jù)，作為全國注冊(cè)申報(bào)的補(bǔ)充證據(jù) 。截至 2023 年，已有 20+ 款器械通過該路徑進(jìn)入中國市場(chǎng)。

這意味著，RWE 已經(jīng)從“嘗試性探索”變成了制度化的一環(huán)。

臨床側(cè)：補(bǔ)足證據(jù)的盲區(qū)

對(duì)醫(yī)生而言，RCT 的人群篩選往往過于理想化：排除了多病共存、高齡患者，而這些恰恰是現(xiàn)實(shí)臨床的主要人群。RWE 能夠在大樣本、多中心、日常實(shí)踐場(chǎng)景下，驗(yàn)證器械在“真實(shí)患者”中的表現(xiàn)。

例如，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）最初的試驗(yàn)人群局限于高?；颊?，但隨著大量 RWE 的積累，證明其在中低?；颊咧型瑯佑行野踩?，最終推動(dòng)了適應(yīng)癥擴(kuò)展。沒有真實(shí)世界數(shù)據(jù)，這一步幾乎不可能完成。

支付側(cè)：邊覆蓋、邊補(bǔ)證

RWE 的另一個(gè)重要舞臺(tái)，是支付。

美國 CMS：2024 年發(fā)布 TCET（Transitional Coverage for Emerging Technologies） 最終方案，明確允許部分突破性器械在有限覆蓋的同時(shí)，繼續(xù)生成真實(shí)世界證據(jù)（Coverage with Evidence Development, CED） 。這讓企業(yè)能夠“先進(jìn)入醫(yī)?！?，同時(shí)補(bǔ)足長期證據(jù)，避免了在證據(jù)不足時(shí)被完全擋在支付體系之外。

中國醫(yī)保：雖然尚未像 CMS 那樣制度化，但在部分地方性醫(yī)保談判和高值耗材準(zhǔn)入中，越來越強(qiáng)調(diào)“真實(shí)臨床數(shù)據(jù)”的價(jià)值。樂城 RWE 的成功經(jīng)驗(yàn)，也為支付端探索提供了先例。

企業(yè)視角：新的競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)

RWE 的興起，意味著證據(jù)生產(chǎn)不再是“一次性任務(wù)”，而是一個(gè)全生命周期過程。企業(yè)不僅要在上市前做試驗(yàn)，還要在上市后持續(xù)追蹤、積累數(shù)據(jù)。誰能把臨床隨訪、注冊(cè)系統(tǒng)、真實(shí)世界研究做成標(biāo)準(zhǔn)化能力，誰就更有可能獲得醫(yī)生和支付方的長期信任。

04

中外證據(jù)體系差異

醫(yī)療器械的證據(jù)體系，在不同國家和地區(qū)呈現(xiàn)出鮮明差異。這種差異，既反映了監(jiān)管環(huán)境的不同，也折射出產(chǎn)業(yè)階段和支付體系的差別。

歐美：循證為先，證據(jù)與支付緊密掛鉤

在美國和歐洲，臨床證據(jù)不僅是審批要求，更是支付與指南納入的前置條件。

美國：FDA 審批強(qiáng)調(diào)安全性與有效性，而一旦進(jìn)入臨床路徑，還需要通過 HTA（健康技術(shù)評(píng)估） 與醫(yī)保覆蓋評(píng)審。NICE 在英國就是典型代表，評(píng)估框架明確要求比較多方案、結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)建模，最后決定是否推薦納入 NHS 。

CMS 的 TCET 更是一個(gè)標(biāo)志性轉(zhuǎn)變：對(duì)突破性器械允許“有限覆蓋”，同時(shí)要求企業(yè)持續(xù)生成真實(shí)世界證據(jù) 。換句話說，證據(jù)的作用不僅限于上市，而是覆蓋了審批—支付—應(yīng)用的完整鏈條。

歐美體系的優(yōu)勢(shì)在于嚴(yán)謹(jǐn)，劣勢(shì)在于周期長、投入大。數(shù)據(jù)顯示，一個(gè)典型的高風(fēng)險(xiǎn)器械，從首批試驗(yàn)到進(jìn)入支付體系，往往需要 5—10 年的證據(jù)積累。

中國：審批提速，證據(jù)體系正在補(bǔ)課

中國的醫(yī)療器械創(chuàng)新過去十年快速崛起，但在證據(jù)體系上，路徑仍在探索：

審批層面：NMPA 的“創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審評(píng)”通道，讓不少產(chǎn)品在研發(fā)初期就獲得了監(jiān)管部門的溝通與加速，顯著縮短了上市周期。

真實(shí)世界試點(diǎn)：海南樂城的 RWE 政策是中國的制度創(chuàng)新，為境外器械快速補(bǔ)證、加速國內(nèi)上市提供了范例 。

支付端：雖然國家醫(yī)保局已在談判和集采環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)“臨床價(jià)值”，但尚未形成如 NICE 一樣系統(tǒng)的 HTA 框架。更多時(shí)候，證據(jù)和支付的對(duì)接依賴于試點(diǎn)和個(gè)案。

這意味著，中國的器械轉(zhuǎn)化往往能“更快獲批”，但在走向醫(yī)生廣泛采納和醫(yī)保全面覆蓋時(shí)，仍需補(bǔ)齊“高質(zhì)量證據(jù)鏈”。

共性規(guī)律：證據(jù)是核心競(jìng)爭(zhēng)力

無論在歐美還是中國，那些最終能走向常規(guī)應(yīng)用的器械，都有一個(gè)共同點(diǎn)：證據(jù)鏈條完整。

審批證據(jù)：保證安全有效；

臨床證據(jù)：獲得醫(yī)生認(rèn)可；

經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)：贏得支付支持；

長期證據(jù)：通過隨訪和真實(shí)世界研究，不斷鞏固信任。

差別只是在于：歐美是制度化要求，中國是在逐步完善。但方向是一致的——沒有證據(jù)，再好的技術(shù)也只能停留在“上市”而不是“應(yīng)用”。

05

結(jié)語：證據(jù)即通行證

在醫(yī)療器械的轉(zhuǎn)化過程中，證據(jù)從來都不是一份“附屬文件”，而是決定技術(shù)能否真正走到患者身邊的核心。

審批層面的臨床試驗(yàn)，可以讓一款產(chǎn)品“獲得身份”；醫(yī)生認(rèn)可的長期證據(jù)，才能讓它“進(jìn)入手術(shù)室”；支付體系要求的經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，才能讓它“進(jìn)入市場(chǎng)常規(guī)”。

在歐美，這一邏輯已經(jīng)制度化：RCT + RWE + HTA 構(gòu)成了完整的證據(jù)生態(tài)。產(chǎn)品要想進(jìn)入指南和醫(yī)保，必須一步步補(bǔ)齊鏈條。過程漫長，但成功后，器械往往能穩(wěn)定存在多年。在中國，創(chuàng)新器械的上市速度越來越快，但能否持續(xù)落地，還取決于證據(jù)體系的建設(shè)。從樂城 RWE 試點(diǎn)，到醫(yī)保談判對(duì)“真實(shí)臨床價(jià)值”的強(qiáng)調(diào)，都在說明：中國正在把證據(jù)從“審批必需品”轉(zhuǎn)向“應(yīng)用核心力”。

這也意味著：未來的競(jìng)爭(zhēng)，不僅僅是技術(shù)的比拼，更是證據(jù)生產(chǎn)能力的較量。誰能更快、更系統(tǒng)地產(chǎn)生高質(zhì)量的臨床與真實(shí)世界證據(jù)，誰就更有機(jī)會(huì)獲得醫(yī)生的信任、支付方的支持和市場(chǎng)的認(rèn)可。

對(duì)于醫(yī)生來說，證據(jù)是判斷一款器械是否值得使用的依據(jù)；對(duì)于企業(yè)來說，證據(jù)是打開市場(chǎng)的護(hù)照；對(duì)于投資人來說，證據(jù)是創(chuàng)新能否變現(xiàn)的試金石。

證據(jù)不是終點(diǎn)，而是創(chuàng)新真正的起點(diǎn)。

參考鏈接：

1.U.S. Food & Drug Administration (FDA). Investigational Device Exemption (IDE). 

2.U.S. Food & Drug Administration (FDA). Breakthrough Devices Program & RWE Guidance (2023 draft). 

3.European Commission. Medical Device Regulation (MDR) Clinical Evaluation Requirements. 

4.National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Health Technology Assessment Manual. 

5.Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Transitional Coverage for Emerging Technologies (TCET), 2024 Final Notice. 

6.National Medical Products Administration (NMPA). 創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審評(píng)審批程序. 國家藥品監(jiān)督管理局，2014；海南樂城 RWE 試點(diǎn)政策，2019